Hva skal inn her?
Forskningen til Hanna-Kirsti Schrøder Leiros i Norstruct ved UiT Norges arktiske universitet er ekstremt viktig. For det haster med å finne en løsning. Legene ved Universitetssykehuset Nord-Norge har allerede opplevd en pasient som nesten ikke lot seg behandle.
Historien om den multiresistente pasienten starter i juni 2013. Den 24 år gamle bygningsarbeideren fra Baltikum kommer til Nord-Norge for å jobbe. Han har hostet en stund, og et røntgenbilde viser noen små forandringer i lungene. Fordi ingen forstår hva de er, blir det heller ikke gjort noe med dem. Mannen drar hjem på ferie og kommer tilbake på høsten. Da har hosten blitt verre, og det blir tatt et nytt røntgenbilde som viser større forandringer.
– Da begynte man å tenke på tuberkulose. Ballen begynte å rulle, og han ble lagt inn på lungeavdelingen i Bodø, forteller overlege Dag Halvorsen.
Der finner legene tuberkelbasiller i spyttet hans, og det blir satt i gang strenge strakstiltak. Mannen blir isolert i enerom med sluse, og de som skal behandle ham må kle seg i smittefrakk og ha på maske.
– De startet med ordinær standard tuberkulosebehandling som består av fire medikament, forteller Halvorsen.
Men behandlingen skal vise seg ikke å virke.
Alexander Fleming advarte mot det allerede for over et halvt århundre siden. Og i 2012 slo WHO fast at antibiotikaresistens er blitt en av de største helsetruslene verden står overfor. Bakteriene er blitt motstandsdyktige – resistente – mot antibiotika. Vi er tilbake til en situasjon der det ikke finnes noen kur mot de hissige tuberkulosebakteriene. Når bakterier utvikler resistens, kan selv uskyldige infeksjoner bli livsfarlige. Medisinene virker ikke lenger.
– Statistikken er dyster på intensivavdelingene spesielt i søreuropeiske land og i USA. Der er resistens blitt et kjempeproblem. Vi er jo privilegert i Norge, for her har vi hatt veldig gunstige resistensforhold, selv om de gradvis blir verre også her. Hvis det er noe land i verden som skal klare å håndtere dette, så er det Norge, med såpass mye kunnskap og ressurser, sier overlege Dag Halvorsen.
NORM - Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - skal blant annet samle inn og behandle data om mikrobeisolaters resistens mot antibiotika for å kartlegge forekomst og utbredelse av resistens mot antibiotika og belyse endringer over tid.
En av hovedforskjellene på bakterier og mennesker finner vi i DNA-et. Akkurat som mennesket, har bakterien arveegenskaper eller DNA, men i motsetning til vårt DNA, som er statisk, trenger ikke bakterien nøye seg med det arvestoffet den ble utstyrt med fra unnfangelsen.
– Bakterier kan gi DNA til hverandre, forklarer professor Pål Johnsen:
– Om en bakterie har en egenskap, for eksempel at den er motstandsdyktig mot en type antibiotika, kan den levere denne videre til andre typer bakterier, gjerne på tvers av artsgrenser. Og den trenger ikke bare gi bort én type resistens. DNA-oppskriften på hvordan man skal bli motstandsdyktig mot en hel rekke antibiotika er ofte koblet sammen og gis som en pakke. Det er dette vi kaller koblet resistens.
At bakterier blir resistente ligger i deres natur. En vanlig bakterie deler seg hvert tjuende minutt, mens én generasjon for et menneske er omtrent 30 år. Dermed har bakterien vært gjennom nesten to millioner generasjoner siden vi introduserte antibiotika for 75 år siden, mens mennesket bare har vært gjennom to.
– Det gjør at bakterier kan tilpasse seg nesten hva som helst, det er bare et spørsmål om tid, sier professor Ørjan Olsvik.
En ny, britisk studie viser at ti millioner mennesker vil kunne dø av antibiotikaresistente bakterier innen 2050.
– I dag dør 700 000 mennesker på verdensbasis av resistente bakterier, 25 000 bare i EU. Til sammenligning dør åtte millioner mennesker av kreft, sier Pål Johnsen, som spår at resistens om få år vil bli et større problem enn kreft.
– Vi har oss selv å takke. Da antibiotikaen ble oppfunnet, fikk vi en fantastisk medisin, og vi misbrukte den. Nå er den i ferd med å miste sin virkning, sier professor i mikrobiologi, Ørjan Samuelsen.
Han er med i forskningsprosjektet til Pål Johnsen, som har som mål å finne ut hvordan man kan bruke antibiotika på en smartere måte i framtida.
– I Norge finnes det allerede bakterier som er motstandsdyktige mot alle de tilgjengelige antibiotikaene vi har. Det ser ikke ut til at det kommer noen nye antibiotika på markedet i nær framtid, legger Samuelsen til.
– Vi må forlenge levetida på de antibiotikaene vi har, slår Johnsen fast.
Multiresistens: Den sykdomsfremkallende bakterien er motstandsdyktig mot flere antibiotika. En av de mest kjente multiresistente bakteriene er MRSA, eller staphylococcus aureus-bakterien, som finnes i blant annet dansk svinekjøtt.
Totalresistens: Den sykdomsfremkallende bakterien er motstandsdyktig mot alle tilgjengelige antibiotika og at det derfor ikke finnes noen virksom behandling.
Les også: Det er ikke nok å redusere bruken av antibiotika – vi trenger nye
Fleming advarte selv mot overforbruk av antibiotika kort tid etter sin egen oppdagelse. Likevel er det nettopp overforbruk og feil bruk som er noen av de viktigste grunnene til at vi har havnet i en situasjon med multiresistente, og etter hvert også totalresistente, bakterier. For lange kurer mot enkle infeksjoner, helsereiser til land med mye antibiotikaresistens og reseptsystemer som ikke fungerer er noen av årsakene.
– Det heter seg jo at en dårlig tuberkuloseomsorg er verre enn ingen tuberkuloseomsorg når det kommer til utvikling av resistens. Resistensutvikling er ofte et resultat av enten mangelfull diagnostikk, feil medikament, feil dose eller for kort behandlingstid, slik at man ikke tar ordentlig knekken på mikrobene. Dermed tilpasser de seg og utvikler resistens, sier Halvorsen.
Problemet er størst i land med dårlig fungerende helsevesen, dårlig infrastruktur, konflikter og manglende beredskap for å håndtere smittsomme sykdommer.
– I Norge er tuberkulose veldig strengt regulert, med en fenomenal god logistikk rundt det hele. Vi har dyktige folk på laboratoriene som kan diagnostisere og påvise resistens tidlig, så vi raskt kan finne riktig medikament å behandle med, sier Halvorsen.
En annen årsak er oppdagelsen av at antibiotika har en vekstfremmende effekt på dyr. Etter andre verdenskrig ble det satt i gang en storstilt utvikling og produksjon av antibiotika, og det kom nye preparater hvert år. Man oppdaget etter hvert at bakteriene i tarmen jobbet mer effektivt hvis man ga dyrene lave doser antibiotika. De vokste dermed fortere og ble opp mot ti prosent større. Oppdagelsen var en tragedie. I dag går 80 prosent av all antibiotikaen som produseres i verden til matproduksjon, og den enorme bruken fører til antibiotikaresistens som også rammer mennesker.
Som figuren viser, er det stor variasjon fra land til land når det gjelder mengden antibiotika som brukes for å produsere ett kilo kjøtt fra husdyr. I Spania brukes det over 300 milligram og i Tyskland cirka 180 milligram. Nederst kommer Norge hvor det går med kun 3,4 milligram:
Også oppdrett av reker og fisk har over hele verden hatt et stort forbruk av antibiotika for å bekjempe bakterieinfeksjoner. Dette skjedde også i Norge da vi begynte med oppdrett av laks og ørret i kaldt, salt vann.
– Nye bakteriesykdommer som Hitrasyken ble bekjempet med store mengder antibiotika. I 1987 brukte akvakulturnæringen nesten 50 tonn antibiotika, noe som er over ett gram antibiotika for hver produserte kilo fiskekjøtt, forteller Olsvik.
Men så skjedde det noe.
Den første suksessen var en vaksine mot nettopp Hitrasyken (kaldtvannsvibriose), og da ble antibiotikaforbruket redusert med 90 prosent i løpet av få år – til tross for at næringen vokste med rekordfart.
Les også: Forsker fram bedre laksevaksine
– Fiskevelferd, strenge reguleringer, og bedre fiskefôr resulterte i at antibiotikaforbruket i norsk akvakultur i fjor var på kun 212 kilo. Faktisk har 99,9 prosent av norsk laks aldri vært behandlet med antibiotika, og statistikken viser at vi bruker mindre enn 0,18 milligram antibiotika for å produsere ett kilo laks. Det er 5 000 ganger lavere enn i 1987, sier Olsvik.
Les også: Antibiotikabruk på norsk sjømat: Sunket med 99 prosent
Grafen viser hvor mye bruken av antibiotika gikk ned etter at man tok i bruk vaksine i oppdrettsnæringen:
– Dette er en suksesshistorie som ingen industriell kjøttproduksjon kan vise til, slår Olsvik fast.
Ett stoff slapp gjennom EUs forbud mot bruk av antibiotika i fôr til dyr, fordi produsenten fikk det godkjent som noe annet enn antibiotika. Stoffet heter narasin og er mest kjent som fôrtilskudd i kyllingkjøtt.
Den norske regjeringen har bestemt at narasin og andre stoffer med antibakteriell virkning skal fases ut av kyllingproduksjonen, så sant det ikke går utover dyrehelse og -velferd eller øker bruken av antibiotika til behandling.
I en egen nasjonal strategi mot antibiotikaresistens som varer fram til 2020, settes det flere mål. Blant annet skal Norge i løpet av de neste fem årene redusere antibiotikabruken med 30 prosent. Det skal også legges vekt på forskning og gjennomføres studier i løpet av strategiperioden for å nå målene.
Det er påvist resistens mot narasin i kyllingbesetninger i Sverige. Nå frykter man at narasinresistens kan gi resistens mot andre antibiotika som er viktige for å bekjempe infeksjoner i mennesker og dyr. Resistente bakterier lar seg ikke stoppe av landegrenser. Mange land tillater fortsatt antibiotikabruk i dyrefôr, og USA og Kina er blant verstingene.
Les også: 12,3 tonn antibiotika fjernet fra norsk kyllingproduksjon på to år
Det var UiT-professor Trond Ø. Jørgensen som i sin tid ledet arbeidet med å utvikle en vaksine mot den såkalte ”Hitra-syken” (kaldtvannsvibriose) som angrep laks. På midten av 1980-tallet var Hitra-syken norsk havbruksnærings største problem.
– Kunnskap om alt som vedgikk helseaspektet hos oppdrettsfisk var nesten fraværende, sier Trond Ø. Jørgensen.
Laksen døde i hopetall i merdene, noe som var en krevende situasjon for ei næring som fortsatt var i oppstartsfasen. I 1987 ble det brukt nær 50 tonn antibiotika i forsøk på å få fisken frisk. Det var mer enn det norske forbruket totalt til mennesker og husdyr. Og det hjalp heller ikke. I stedet ble overforbruket av antibiotika nok en trussel mot næringas omdømme og videre utvikling.
Veterinærmyndighetene var i villrede og mente dette trolig var en produksjonslidelse, utløst av at fisken var stresset og manglet vitaminer og sporstoffer.
Oppdrettsnæringa var nær kollaps, da forskere ved Universitetet i Tromsø og Universitetet i Bergen fant ut at Hitra-syken var en bakteriesykdom.
Ved Universitetet i Tromsø ble en gruppe av immunologer, mikrobiologer og biokjemikere fra medisin- og fiskerifagmiljøene satt sammen under ledelse av Trond Ø. Jørgensen. De ville blant annet prøve å finne en vaksine mot bakterien.
– De første vaksineforsøkene vi gjorde indikerte sterkt at dette kunne fungere. Vi gjorde en serie vaksineforsøk i vårt våtlaboratorium, samt et feltforsøk i et anlegg på Kvaløya utenfor Tromsø. Vi fikk gode bevis for at den vaksinen vi hadde kommet fram til gav beskyttelse på cirka 95 prosent. Dette var skjellsettende, forteller Jørgensen.
Med finansiering fra forskningsprogrammet «frisk fisk» ble det utviklet en effektiv vaksine for sykdommen i 1987. To år etter kunne det samme miljøet også presentere en vaksine for den internasjonale fiskesykdommen furunkulose.
Les også: Får ærespris for revolusjonerende lakseforskning
Med dette stupte forbruket av antibiotika fra 50 tonn til nesten ingenting.
– Oppdrettsnæringen er i dag den proteinproduksjonen i verden med minst antibiotika, noe som er helt unikt. Norge har vært et gründerland på akvakultur på laks, sier administrerende direktør i Norges sjømatråd, Renate Larsen.
Hun mener derfor at næringen har et ufortjent dårlig rykte når det gjelder bruk av antibiotika fordi mytene fortsatt lever, til tross for den kraftige nedgangen.
– Å få ned bruken av antibiotika i denne næringen var viktig, og i dag brukes antibiotika kun av helsemessige årsaker. Oppdrettsnæringen har vært et industrielt eventyr og en suksesshistorie etter at forskerne fant vaksinen mot Hitra-syken, sier Larsen.
Også når det kommer til måten fisken får vaksinen på har det nærmeste foregått en revolusjon. Tidligere fikk den manuelle sprøytestikk, mens den i dag går gjennom en vaksineringsmaskin som er rask og effektiv og uten smerte for fisken.
– Det er avgjørende å få ned antibiotikabruken også globalt, og derfor er det viktig at Norge også eksporterer forskning, teknologi, kompetanse og vaksiner knyttet til denne næringa, sier Larsen.
Hun viser til den såkalte norske modellen, der man i stedet for å opprettholde produksjonen, bremser opp når det dukker opp utfordringer.
– Næringen vokser sakte ved problemer, og raskt når vi har fått løst dem. En av effektene er at vi har fått ned antibiotikabruken, noe konsumentene begynner å bli oppmerksomme på. Det har vært en enorm utvikling i denne næringen, sier Larsen.
Siden 1994 har det nesten ikke vært benyttet antibiotika i norsk lakseoppdrett. Vaksinene er fremdeles i bruk.
EU innførte i 1998 også et generelt forbud mot bruk av antibiotika i fôr til dyr, men i mange land foreskriver veterinærer fortsatt store mengder antibiotika til dyr. Argumentet er at det hindrer sykdom, men veksteffekten gir også store økonomiske fordeler.
Olsvik mener vi derfor kanskje må tilbake til noen av tiltakene som ble iverksatt tidlig på 1900-tallet, da tuberkulose ble bekjempet.
– Mye av det som ble gjort da var veldig lurt. Det viktigste var å isolere de som var rammet på kysthospital så de ikke kunne smitte andre. Da kunne vi også behandle dem med antibiotika, men det har ingen hensikt hvis du har en resistent bakterie. Det eneste man oppnår er å bli storspreder av resistente mikrober. Det blir en dobbel effekt, sier Olsvik.
Hans råd er å holde seg frisk, unngå smitte og styrke kroppens immunforsvar – nettopp gjennom vaksine. Professoren har selv sett hva som kan skje hvis man ikke blir vaksinert mot smittsomme sykdommer:
Mange sykdommer er i dag nesten utryddet på grunn av vaksine. For de som ikke har opplevd det, er det vanskelig å se for seg hva polio – og andre infeksjonssykdommer – kan gjøre med en kropp. Hvis polio fortsatt var et helseproblem i Norge, hadde store deler av landets nåværende helsebudsjett gått med til å ta vare på dem som ville vært skadet for livet av denne sykdommen.
– Bildene fra USA på 50-tallet av store hangarer fylt av polioskadde barn i «jernlunger», den tids pustemaskiner, er et klart bevis på dette, sier Olsvik.
En mengde vaksiner er i dag tilgjengelig mot virus og bakteriesykdommer, og mange av dem inngår i barnevaksineprogrammer over hele verden.
– Dagens urbane samfunn er utenkelig uten vaksiner. Samfunnet vårt er avhengig av at majoriteten av befolkningen, helst 80-90 prosent, er vaksinert mot infeksjonssykdommer, sier Olsvik.
Vaksiner har redusert antallet bakterielle infeksjoner betraktelig, noe som igjen har redusert behovet for antibiotika. Vaksiner er derfor viktige for å bremse utviklingen av antibiotikaresistens. Vaksiner har bidratt til å utrydde epidemier, som kopper, difteri og polio.
– Vi har også fått vaksiner mot kreft, og forhåpentlig står vi snart foran medisinske gjennombrudd som vaksiner mot ebola og malaria, sier Olsvik.
24-åringen fra Baltikum blir lagt inn på sykehuset i Bodø i begynnelsen av oktober 2013, og først i slutten av måneden får legene de første svarene på om bakteriene er resistente mot noen av medikamentene.
– Det viste seg at det var resistens mot de to viktigste tuberkulosemedisinene. Allerede da har du per definisjon en multiresistent tuberkulose, forklarer Halvorsen.
24-åringen blir overflyttet til Tromsø og lagt i spesialisolatet ved infeksjonsavdelingen der.
– Vi fortsatte med den samme bekledningen; hansker og frakk og spesialmunnbind som har et filter. Nettopp fordi vi skal hindre smitte og ikke utsette helsearbeidere for tuberkulose, forteller Halvorsen.
Etter fire nye uker får legene en standard resistensbestemmelse. Alle midlene er resistente.
– Da skjønte vi at vi måtte utvide repertoaret, og vi la på nye medikamenter. Den utvidede resistensbestemmelsen tok ytterligere to uker, og på nytt fikk vi dårlige nyheter; alt var resistent, sier Halvorsen.
Det viser seg at tuberkulosebakterien er resistent mot ni av tolv av de mest brukte medikamentene. Og de medisinene som virker, er så sjeldne at UNN ikke en gang har dem i sitt lager:
Isolering på luftsmitteisolat anbefales iverksatt
· ved mistenkt eller bekreftet smittsom tuberkulose
· ved svært lite smittsom tuberkulose når pasienten ikke kan behandles utenfor sykehus og det behandles andre pasienter med alvorlig immunsvikt på en sykehusavdeling
· ved mistenkt eller bekreftet multiresistent lungetuberkulose
(Kilde: Tuberkuloseveilederen, Folkehelseinstituttet)
En sjelden gang får 24-åringen lufte seg, og da må han vaske seg, ha på rene klær og et kirurgisk munnbind. Så kan han spasere ut av den nederste, mest bortgjemte utgangen på sykehuset. Det viser seg at han er veldig glad i hunder, så via noen kontaktpersoner får sykehuset tak i en besøkshund. Sammen med hunden og en ledsager får han ta seg noen turer ut på Kvaløya, opp i Finnvikdalen.
– Der blåser det veldig, så der vurderte vi at smittefaren var liten, sier Halvorsen.
Cirka 500 000 tilfeller av alle nye tuberkulosetilfeller er i dag multiresistente.
– Om du da befinner deg i et land hvor man ikke har de riktige medikamentene tilgjengelig, er det nærmest en dødsdom. Her i Norge ser vi ganske få tilfeller, men pasienthistorien om mannen fra Baltikum er en påminnelse om at verden er mye tettere enn det vi har tenkt, sier Halvorsen.